Måned: september 2018

Parkinsons 2. Lov kan formuleres som at: staten vil alltid kreve inn mere skatt, og pengene vil aldri strekke til likevel. Jeg skal komme tilbake til Parkinson en annen gang.

Nå handler det altså om offentlig pengebruk, og siden jeg er fastlege og idrettslege skal vi se på hvordan penger kan brukes i et helseperspektiv.

Et nytt PET senter i Tromsø skal undersøke 3000 pasienter pr år. Det kostet 550 millioner å bygge, og har 40 ansatte (Pingvinavisa). Pris pr undersøkelse blir ikke så lett å estimere, men billig blir det ikke. Det interessante er om det viser seg å være verd pengene. Det er fullt mulig.

Skal vi dømme ut fra den unisone jubel dette bygget får fra alle kanter, må man anta at det vil ha en stor helsegevinst. Vel anvendte penger.

Vil det gi den nordnorske befolkningen bedre liv, eller om ikke annet, lengre liv? Vil det redde liv? Når redder man et liv? Jeg har ikke noe godt svar, det må klokere folk avgjøre.

Et annet flott og kostbart bygg er den nye svømmehallen på Templarheimen i Tromsø, også den har naturligvis fulgt Parkinsons 2. lov, og brukt alle tilgjengelige skattepenger, og litt til. Men denne gangen er det unisone klager fra alle kanter om vanvittig pengebruk. Kommunepolitikerne som var for byggingen får så hatten passer. Gjennomgangsmelodien er at disse pengene skulle vært brukt til helse og omsorg. Men som Parkinson sier; det vil aldri bli nok penger uansett hvor mye du har.

Pengene i prosjektet ligger i et internasjonalt svømmebasseng på 50m, og en internasjonal klatrevegg på 18 meter. Klatring er ny OL øvelse, og Tromsø har fostret gode utøvere allerede. I tillegg er svømmeanlegget tilpasset barn, eldre og funksjonshemmede. Det blir et fantastisk anlegg for idrett, mosjon og trivsel.

Nåvel. Hva er helse? Og hvordan tar man vare på den? Med en PET skanner, eller med svømmetrening? Hva gir mest helse for pengene: å lære neste generasjon å svømme; å få folk opp av soffan, eller å finne en metastase hos en kreftpasient?

Det finnes gode argumenter for PET senteret, og jeg vil ikke bli oppfattet slik at jeg synes det er bortkastet. Men det undrer meg hvor lite positivitet det er å finne rundt svømmehallen, som i mine øyne vil gi en betydelige større helsegevinst for Tromsøs befolkning!

For hvis pengene skulle vært brukt til nettopp forebyggende helsearbeid, hva skulle det være?

Forebyggende helsearbeid er å få folk til å ta vare på helsa si, både fysisk og psykisk. Hva er den beste medisinen for det? Idrett. Samhold. Trening. Mosjon. Musikk. Teater. Kunst. Litteratur. Glede. Det er det som gir oss gode liv; det er det som redder liv!

Det gir oss bedre liv og lengre liv, det holder oss friske i arbeidslivet, og i alderdommen. Tanken om at svømmehallen skal gå i balanse gjennom billettinntekter er helt fjern, den vil gå med et stort helsemessig overskudd, bare folk har råd til å bruke den, og det blir plass til å parkere der. Lysløypa er gratis, fotballøkka er gratis. Og slik bør det være over hele linja. Det burde ikke være egenandel på forebyggende helsearbeid.

 

Du utredes for mye, det tas for mange prøver, for mange røntgenundersøkelser osv. Til slutt er det uunngåelig at noe framstår som unormalt, selv om du er frisk!

Overbehandling av friske folk er et stort problem. Det er bred internasjonal oppmerksomhet rundt fenomenet, også i Norge der Dnlf står bak aksjonen ”Gjør kloke valg”

http://legeforeningen.no/Nyhetsbrev/Nyhetsbrev-FAG/Nyhetsbrev-fagmedisinske-foreninger-april-2018/Hva-er-Gjor-kloke-valg/

Så hva han du selv gjøre? Tenk over disse 10 punktene:

1. Ikke bry deg om katastrofeoppslagene i Dagbladet og VG
2. Den vanlige grunnen til at du føler deg frisk er at du er frisk
3. Det er ingen grunn til å gjøre EU kontroll når du runder 40, eller 50, eller 60
4. Forebygg sykdom ved å leve fornuftig: ikke røyk! Ikke bli for feit! Rør deg mere.
5. Ikke la noen ta en prøve av deg uten at du vet hva det handler om, og hva som blir konsekvensen av en normal eller unormal verdi
6. Ikke la legene dytte på deg medisiner uten at de har diskutert det med deg.
7. En frisk person kan ikke bli friskere av medisiner, han/hun kan bare få bivirkninger
8. Beinskjørhet kureres ikke av medisiner
9. Stol på fastlegen din, han/hun vil ditt beste, uten baktanker
10. Gå til fastlegen din når du blir syk, ikke til homøopaten

For å ta det litt grundigere, punkt for punkt:

Punkt 1: Avisoppslag lages av en enkel grunn: de skal selge aviser. De lages ikke for at du skal reddes fra en alvorlig sykdom. En sykdom som rammer 100 personer pr år gir et like godt oppslag som enhver folkesykdom, og kan skremme vettet av deg. Men hva er risikoen for at du blir en av de 100? 0,002% Det er mye vanligere å bli lottomillionær, det er jo flere pr uke, altså et par hundre pr år. Alvorlig sykdom er slett ikke så vanlig som du kan få inntrykk av i aviser.

Tvert imot, punkt 2: det vanlige er å være frisk. Det norske folk har aldri vært friskere. Vi har aldri blitt eldre. Det er ikke fordi vi bruker mer medisiner. Det er til tross for at vi bruker mer medisiner. Fordi mange alvorlige sykdommer har blitt sjeldnere (tenk på kopper, tuberkulose, meslinger, polio) har vi en tendens til å oppfatte mer banale lidelser som mer alvorlig enn før, dvs mer alvorlig enn de er.

I disse ”Sjekk deg!” tider kan man få inntrykk av at det er lurt å oppdage forstadier til , ja endog før det, altså risikofaktorer, for nær sagt hva som helst av sykdommer. Det er ikke riktig. De aller fleste sykdommer gir klare symptomer på et tidspunkt der det fortsatt er fullt mulig å kurere dem. Og veldig mye går over uten behandling. Man oppnår altså ingenting ved å oppdage dem tidlig. Å lete etter sykdomsrisiko hos friske folk vil stort sett bare føre til unødvendige undersøkelser, og unødvendig behandling. Så, punkt 3: ingen EU kontroll hvis du er frisk. Få sjekket blodtrykket hvert 5 år eller så, og ta vare på helsa med en sunn livstil, punkt 4:

Ikke røyk, ikke bli for overvektig, ikke sitt for mye i soffan. Mosjon er utrolig effektivt, en ren mirakelmedisin. Det virker på alt, hele kroppen får næring og surstoff, skader repareres, smerter forsvinner. Diabetes type 2 ville stort sett vært utryddet hvis man bukte denne mirakelmedisinen i stedet for legemidler. Og bruker du refleks og isbrodder er bivirkningsprofilen til mosjon meget gunstig.

Til punkt 5, blodprøver og andre undersøkelse av friske folk: alle prøver har en gjennomsnittsverdi, normalverdi. Det betyr ikke at du er syk selv om verdien din er en annen en gjennomsnittet. Hvis du er 60 og kona er 50, eller omvendt, så er snittalderen 55. Da er dere begge unormale, dere ligger langt fra gjennomsnittet, normalen. Men ikke syke. Et normalområde for en blodprøve er det området 95% av de friske faller innenfor, 5% av de friske har unormale verdier. Tar du en prøve av 100 friske personer vil 5 ha unormale verdier, enten for høy eller for lav. De er friske, men blir definert som syke. Hva med de 95 med ”normale” verdier? Her vil du finne noen som med tiden vil vise seg å bli syke. En person med normalt kolesterolnivå kan få hjerteinfarkt, mens en med høy verdi slipper unna. Det er altså ingen garanti i en normal prøve.

Det fører oss over i neste punkt 6: Ikke bruk medisiner på tynt grunnlag. Krev evidens. Hvor stor er nytten av denne medisinen for meg personlig, ikke for gjennomsnittet. Hvor mange friske folk må ta denne medisinen for at en av oss skal slippe unna et hjerteinfarkt, eller et (fyll inn selv)? Det kalles NNT. Hvis man er en ”lavrisiko” person må 217 personer ta kolesterolsenkende medisin for at 1 skal slippe unna et ikke-dødelig hjerteinfarkt. Av disse vil 11 få plagsomme bivirkninger, og 1 vil utvikle diabetes som bivirkning. Konklusjon? Unyttig behandling. http://www.thennt.com/nnt/statins-persons-low-risk-cardiovascular-disease/

For punkt 7: Du kan ikke føle deg friskere ved å ta medisiner, hvis du allerede føler deg frisk. Du kan bare få bivirkninger. Og bivirkninger er ikke noen spøk, bare les vedlegget som produsenten selv har laget, dels etter pålegg fra legemiddelverket, dels for å unngå rettsaker.

En av verstingene er medisin mot benskjørhet, derfor punkt 8. For hva er grunnen til at du brekker lårhalsen når du blir 70? Det er at du faller. Hvordan forebygges det? Ved at du trener. Balanse og styrke er oppskriften på å holde deg på beina. Men hvis du nå får påvist benskjørhet ved Tromsøundersøkelsen, og du får et brev i posten med anbefaling om medisiner, ja endog en resept? Hva er NNT for medisiner mot benskjørhet? Nå vet du hvor du skal lete: http://www.thennt.com/nnt/bisphosphonates-for-fracture-prevention-in-post-menopausal-women-without-prior-fractures/

Konklusjonen er at ingen hadde hjelp av medisinen, det ga bare bivirkninger!

Når du blir anbefalt en medisin av en spesialist på den aktuelle medisinen, bør du ta en diskusjon med din fastlege. En spesialist vil bevisst eller ubevisst tendere til å gjøre sitt fagområde til det viktigste (så også spesialisten i allmennmedisin). For punkt 9: Fastlegen er din rådgiver i alle helse/medisinske spørsmål. Fastlegen er den som ser hele deg, gjennom alle faser i livet. Fra du er et glimt i din fars øye, og til du forlater livet; fastlegen er der for deg. Ikke den samme hele tiden, men i alle fall i mange år. Mange alternative behandlere bruker store ord om å ”se hele mennesket”, og gjør det til noe annet enn det skolemedisinen driver med. Et stykke på veg har de rett, av ca 25 000 leger i Norge jobber ca 20 000 på sykehus, og deres jobb er å se de enkelte organene. Men de 5000 fastlegene har hele deg som fagområde.

Så punkt 10: Gå til fastlegen din når du er syk!! Hun ser hele deg. Ikke gå deg vill i private forsikringer som gir deg direkte adgang til spesialister som ikke ser hele deg, alternative behandlere som ikke er leger, ja kanskje ikke autoriserte helsepersonell av noe slag. Fastlegen er din venn. Selv om du betaler en egenandel har fastlegen minimale økonomiske interesser i de valg som gjøres mht utredning eller behandling. Slik er det neppe med andre aktører…..

Derfor kan du stole på at fastlegen gir deg råd som er i din interesse, ikke i sin interesse.

 

Fastlegen er en medisinsk rådgiver, og en støtte og hjelp når det er vanskelige tider.

Så kommer det ny førerkortforskrift i 2016, som i praksis forlanger at fastlegen skal være moralist og angiver: dersom du drikker skal fastlegen gi deg kjøreforbud, og melde fra til fylkesmannen/politiet om at du ikke kan ha førerkort. Så skal det tas blodprøver med jevne og ujevne mellomrom for å bevise at du har vært totalist i minst 6 mnd.

”Avhengighet av alkohol, langvarig høyt inntak av alkohol eller skadelig bruk av alkohol, der alkoholbruken kan føre til forstyrrelse i atferd og gi helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko”

”Helsekrav oppfylt etter seks måneder der månedlig oppfølging viser avholdenhet og normalisering av biologiske prøver som avspeiler alkoholforbruket.”

Fastlegen er ikke politi ! Det er ikke en medisinsk oppgave å drive denne typen kontroll. Vår jobb er å hjelpe folk som har problemer, ikke å legge stein til byrden. Det er noe som heter taushetsplikt, selv om den er kraftig utvannet de senere årene, med rapporteringer i øst og vest, og tanken om ”en pasient, en journal”. Jeg kjenner til en rekke eksempler der folk har bedt om hjelp for sitt rusproblem, og i stedet har fått inndratt førerkort, og dermed mistet tillit til at noen kan gi hjelpe.

Jeg registrer med en viss fortvilelse at fastleger fra hele landet på ulike fora seriøst debatterer hvor mange enheter, eller hvor mange tabletter, en person kan bruke, før man må inndra førerkortet. Er dette virkelig en medisinsk oppgave?

Det er meget godt kjent for norske bilister at promillegrensen er 0,2 og at man ikke skal kjøre i beruset tilstand. Medikamenter er rimelig bra merket med røde trekanter, og legen som skriver resepten gir tydelig informasjon om at man ikke kan kjøre bil.  Og apoteket gjentar det. Ansvaret for å være edru under bilkjøring påligger den enkelte. Ikke fastlegen.

Og hva er det som hindrer en rusa person fra å kjøre bil selv om førerkortet er inndratt? Vi leser ofte nok i avisa at rusa folk stjeler biler, og kjører i grøfta. Med eller uten førerkort. Med eller uten egen bil.

Og rent bortsett fra det prinsipielle: Finnes det noen dokumentasjon på at dette tiltaket har effekt? Er det ”evidence based” medisin å inndra førerkort? Har det blitt færre promillesaker etter 1.oktober 2016?

Nei. Det er flere promillesaker i 2017 enn i 2014. Men i rettferdighetens navn er det en reduksjon på 1,4 % fra 2015 til 2017, det er nesten 10 000 promilleanmeldelser pr år. Skyldes dette at legene har inndratt førerkort? Tvilsomt. Nivået for 2017 er det fjerde høyeste ”gjennom tidene”   https://www.ssb.no/lovbrudda

La fastlegene hjelpe de som sliter, og la politi og rettsvesen stå for straffen.

 

 

Før sommerferien hadde jeg et lite innlegg i Skalpellen, blekka til Troms legeforening. Det ble spredt en del til andre fora, og fikk et noe større publikum enn det var ment for. Dersom noen gikk glipp av det legger jeg linken her som en ønskereprise.

http://legeforeningen.no/lokal/troms/Skalpellen/Na-forer-vi-oppgavene-tilbake/

Fastlegen, elsket og hatet. Hvem er han/hun egentlig? Hva kan han for lite om?

Nokså regelmessig ser vi oppslag i pressen der pasienter forteller om at fastlegen forsto ikke, fastlegen henviste ikke, fastlegen hørte ikke på meg osv. Og like regelmessig er det spesialister som forteller oss at fastlegen ikke kan nok om hudsykdommer, migrene, rygglidelser osv, fyll inn selv, og at pasienten skulle vært sendt til spesialist før.

Jeg innrømmer det: jeg er fastlege, det er mange ting jeg ikke kan, og jeg gjør feil. Og likevel er jeg stolt av den jobben jeg gjør.

Til pasienter som har forventninger som ikke innfris; kan det skyldes at forventiningene har vært for høye? Man skal ha høye forventninger, men hvor høye?

Til spesialister som etterlyser mer kunnskap hos fastelgen, har jeg egentlig ikke annet å si enn at det er en urimelig kritikk fra folk som man kunne forventet mer av; la den som aldri gjør feil kaste den første steinen.

For hva er en fastlege egentlig? Er det en superspesialist som kan alt, eller veldig mye, om alle medisinske spesialiteter? Kirurg hjertespesialist nevrolog hudlege gynekolog psykiater geriater barnelege, og et par til, samt spesialist i arbeidsmedisin, samfunnsmedisin og trygdemedisin? Alt i en?

Ettersom det tar over 5 år å bli spesialist i hvert av disse fagene, etter 7,5 års grunnutdanning, er det kanskje en smule kravstort å forvente at alle fastleger skal ha slik kunnskap. Hvis man så tar med i betraktningen at «medisinske sannheter» utdateres etter tre til fem år…det som var standard behandling for fem år siden er neppe det i dag,

Det tar minst fem år å bli spesialist i allmennmedisin, fastlegens spesialitet, for fastlgene er spesialister, eller under utdanning for å bli det.  I løpet av fem år skal legen jobbe i 4 år i allmennpraksis, som fastlege, og ett år på sykehus, i valgfri spesialitet. Så skal det parallellt med dette gjennomføres 4 obligatoriske grunnkurs a en uke, det skal tas minst 6 ulike emnekurs fra 15 – 30 timer, man skal ha 120 timer gruppebasert veiledning i løpet av to år, man skal ha praksisbesøk ved andre legesenter, det er obligatorisk med kurs i akuttmedisin mm.

Tro det eller ei, men allmennmedisin er den eneste medisinske spesialieten som må fornyes hvert femte år. Da må fastlegen dokumentere deltagelse i nesten den samme runden med kurs og veiledning.

Fastlegen blir gjennom sin utdanning og sin praksis spesialist i  å finne ut hva som er sykdom, og hva som er plager, finne ut hvem som bør henvises, og hvem som kan se ting an.  Men uansett hvor mange kurs, og uansett hvor mye erfaring man har, vil det ikke være mulig å være fullt ut oppdatert i alle mulige sykehusspesialiteter. Feltet er for stort.

Og uansett hvor flinke og samvittighetsfulle fastlegene er, så er de fortsatt mennesker med mulighet for feil. En vanlig fastlege har 3-4000 konsultasjoner pr år. Hvilken feilprosent skal vi tillate? 1%? er det mulig? Er det noen virksomheter som har så få feil? Luftfarten er et hederlig unntak, ellers er det helt usannsynlig at noen  har så lav feilprosent. 80-100 konsultasjoner pr uke. 1 feil pr uke? Mye eller lite? De fleste feil vil oppdages i tide, og ikke føre til større skade, men kanskje en av 100 feil vi føre til katastrofe. 50 feil pr år, en katastrofe annet hvert år? Det er ille når det skjer, men det er helt utenkelig at noen skal være feilfrie. Det er en gjetning fra min side, men jeg tipper at det skjer feil på sykehusene også. Jeg har i alle fall hørt rykter om det.

Fastlegen kan gjøre livet lett for seg selv, og henvise det meste videre til spesialistene. Kvitte seg med ansvaret, spare tid. Eller han kan stole på egne vurderinger, og at de fleste ting kan løses av fastlege og pasient i fellesskap, bruke tid til å finne ut av ting, se på ting på nytt om et par uker, spørre en kollega eller en spesialist om råd osv.

Hva ønsker jeg å oppnå med dette? Ikke så mye egentlig. Men neste gang du ser et oppslag om udugelige fastleger har du kanskje et mer nyansert syn på hva som egentlig kreves av oss.