Måned: oktober 2018

Hva skjer med fastlegeordningen? Den mest vellykkede helsereformen vi har hatt. Som får topp tilbakemeldinger i alle undersøkelser, sammen med bibliotek, vinmonopol og politi. Hvorfor er det da så få som vil bli fastelge?

Å være fastlege har vært populært, og det har tidligere vært blant de bedre betalte legejobbene, men det har endret seg. Avlønningen følger ”normaltariffen” og er i prinsippet innsatsstyrt; flere pasienter på lista, og flere pasienter pr dag vil som regel også gi bedre inntekt.

Fastlegene står relativt fritt til å bestemme hvor mange pasienter man vil ha, og man har en ganske stor frihet til å legge opp arbeidsdagen.

Fastlegen har en stor breddekompetanse, men mange har også en spesialkunnskap i et mindre felt. Det tar ca 5 år å bli spesialist i allmennmedisin, og man må dokumentere stor bredde i kurs og praksis. Som ferdig spesialist får man en ekstra takst pr konsultasjon, men ellers står lønna stille, det er ingen økning etter 8 eller 10 eller 16 år. Det er ingen 6. ferieuke når du blir 60.

Medisinske sannheter endre seg fort. Derfor er faglig oppdatering svært viktig. Spesialiteten allmennmedisin er den eneste som må fornyes hvert 5.år . Det innebærer at man også som spesialist må delta på en rekke obligatoriske og valgfrie kurs. Det innebærer fravær fra jobb, og fravær av inntekter, samtidig som utgiftene i praksisen løper, og kursene koster en liten formue.

Nå forteller ”Dagens medisin» at det er vanskelig å rekruttere nye fastleger, ikke bare i utkantene, slik det alltid har vært, men også i byer som Bergen, Stavanger, Tromsø, Kristiansand. Hvorfor??

Hvorfor får Lyngen kommune 44 søkere til sin ”nordsjøturnus”?

Jeg ser flere forklaringer, men som i de fleste yrker er det en ting som er viktigere enn andre: økonomi. Hvis du kan velge mellom en godt betalt jobb, med god pensjon, ordnet arbeidstid, og en mindre godt betalt jobb med dårlig pensjon, og mange timer ubetalt overtid hver uke?

Fastleger i byene er som hovedregel selvstendig næringsdrivende, og driver for ”egen regning og risiko”. Med et viktig unntak; normaltariffen gjør at det i praksis ikke er næringsdrift. Man kan ikke fastsette pris for sine tjenester, det er ingen konkurranse, til forskjell fra f.eks tannleger.

Fastlegene har ingen mulighet til å konkurrere på pris, og vi har heller ikke lov til å drive med privat praksis ved siden av fra eget kontor, f.eks ha en dag i uka med private pasienter.

Over tid har de økonomiske betingelsene blitt dårligere, utgiftene har økt raskere enn inntektene. Utstyrskravet et større enn før, uten at det følger midler med. Kravet om elektronisk kommunikasjon innføres, uten at det følger midler med. Dokumentasjonskravet er større enn før, uten at det følger midler med. Sykehusene overfører oppgaver til fastlegene, uten at det følger midler med.

Den tiden vi har til rådighet spises opp av uvesentlige oppgaver, f.eks attester til skoleelever som er forkjølet et par dager, forsikringsselskaper som vil ha legeopplysninger om deg for å redusere sin risiko, osv. Motebølger som D-vitamin, og andre meningsløse tester som folk har lest om i Dagbladet. Rapporter til NAV, som all forskning har vist ikke virker inn på sykefravær. Førerkortvurderinger av alle over 75år.

Vi tvinges til å redusere listestørrelsen, og dermed inntekten, for å klare med oppgavene.

Dette løses ikke av å opprette utdanningsstillinger med halv liste og full lønn, fem uker ferie, fri etter vakt, gratis kurs, og gullpensjon. For hva skal skje med disse legene når de er ferdige spesialister?? Skal de gå ned i lønn, og få dobbelt så mange pasienter? Særlig. En lite risikabel spådom: de søker seg over til sykehusjobb, med fast lønn, avspasering og pensjon.

Løsningen på fastlegekrisa er så latterlig enkel at det er fortvilende: Øke basistilskuddet med 50%. Det vil koste en milliard ekstra, men fortsatt vil fastlegeordningen være en svært billig løsning, og befolkningen vil slippe å måtte ty til private løsleger, som tilbyr engangstjenester. Rekrutteringssvikten blir borte over natten. Noe av regningen kan tas inn ved å redusere noen av takstene i normaltariffen, og øke noe på egenbetalingen, som vel må sies å være relativt rimelig. Sammenlign med hva du betaler for andre tjenester: tannlege, dyrlege, frisør, drosje. For ikke å snakke om elektriker, rørlegger, advokat, eiendomsmegler osv.

Noen praktiske justeringer trengs også, men det er ikke det avgjørende for om jobben vil være attraktiv eller ikke. Det er økonomien som avgjør.

Å øke antallet fastleger i Norge, for at legene skal ha færre pasienter, når vi allerede har verdens største legetetthet, virker mildt sagt unødvendig.

Da er det mer fornuftig å fjerne en del oppgaver som kan gjøres (like godt eller bedre) av andre.

 

Oppsummering

Gode løsninger er fortsatt gode, selv om det kommer noe som er bedre. Den beste løsningen er gjerne marginalt bedre enn den nest beste, og prisen står ikke i forhold til gevinsten.

Nye og bedre løsninger viser seg ofte å ha store mangler, og uforutsette bivirkninger.

Det er store økonomiske interesser bak vitenskapelige undersøkelser, og medisinske nyvinninger.

Vær litt konservativ, hold deg til velprøvde medisiner, unngå for mange MR undersøkelser, og unngå kirurgi der trening er et godt alternativ.

Er nytt alltid bedre?

Vi har mange eksempler på at nye og ”moderne” løsninger erstatter eldre og velprøvde, eller ”gammeldagse” metoder. Dette gjelder i mitt fag både undersøkelser og behandlinger. Røntgenfaget er totalt forandret fra min studietid på 1980 tallet. Det samme gjelder en rekke andre fag. Og ikke minst medisiner.

Det typiske er at nye medisiner koster tre ganger så mye som de gamle, men de er ikke tre ganger mer effektive. De er marginalt bedre med tanke på effekt, og hva med bivirkninger?

La oss se på nsaid. På folkemunne kalles det betennelsesdempende medisiner. Ibux er et eksempel, naproxen et annet. Mye brukte medisiner med god effekt, og noen velkjente bivirkninger. Billig medisin.

Så dukker det opp en forbedring. Den er mye dyrere, men i undersøkelser virker de bedre, og har mindre bivirkninger. Naturligvis vil alle leger skrive det ut, vi ønsker det beste for våre pasienter! Medisinene dekkes av HELFO, slik at kostnaden for pasientene er omtrent som for de gamle medisinene. Men vesentlig høyere for samfunnet.

Tiden går, de nye, bedre og dyrere medisinene blir bestselgere. Så melder det seg et problem. Det er flere enn forventet som får hjertesykdom blant brukerne av de nye medisinene, og flere med nyresvikt. Medisinene er ikke bedre, og har ikke mindre bivirkninger. Medisiner avregistreres, og legemiddelverket anbefaler de gamle medisinene som førstevalg.

Hvordan kan slikt skje?

Vi har en lei tendens til å la det antatt beste bli det godes fiende. Vi er ikke veldig gode til å akseptere at noe er godt nok. Vi vil ha det beste. Uansett pris. Bare det er gratis for oss. Verdens rikeste land osv.

Vi er fryktelig lite skeptiske til oppsiktsvekkende vitenskapelige undersøkelser, og hvem som har betalt for dem.

MR uten bivirkninger?

MR er røntgenfagets gullstandard; det gir fantastiske bilder, og er uten farlig stråling.

Har vi vondt et sted er MR undersøkelser det eneste som gjelder, selv om det er tvilsomt om smerte vises på bilder. Gode og billige kliniske undersøkelser hos fastlege eller fysioterapeut er liksom ikke godt nok. Faktum er jo at det i de fleste sammenhenger er godt nok, og at det har lite bivirkninger.

MR bilder kan derimot vise forandringer som ikke har noe med saken å gjøre, og det fører fort til unødvendig bekymring, unødvendige henvisninger til spesialister, og unødvendige operasjoner.

Det er ingen tvil om at MR funn fører til for mange operasjoner av knær og skuldre, og det er sannsynlig at det også gjelder andre deler av kroppen. Jeg har opplevd eksempler på det. Det er en meget alvorlig bivirkning av en tilsynelatende uskyldig og veldig god undersøkelse.

Trening eller operasjon?

Kirurgi er slett ikke så effektivt som man tror, Norske forskere har vist dette. (https://bjsm.bmj.com/content/51/24/1759) Det foreligger nå god dokumentasjon for at trening er like godt som kirurgi ved en rekke tilstander i knær og skuldre. (https://www.bmj.com/content/354/bmj.i3740)

Trening er den mest effektive og bivirkningsfrie medisinen som finnes. Det virker på sukkersyke, depresjon, hjertesykdom, lungesykdom, revmatisk sykdom osv osv, og ikke minst virker det på smerter fra muskler og ledd. Hvorfor ikke satse litt mer på det?

Og joda, jeg tilstår: jeg er operert i skulder, og et par ganger i ryggen, Må man så må man. Og da er kirurgi fantastisk.

Lese en bok eller se en film?

Anbefalt underholdning (edutainment?): John le Carre: Den evige gartner (filmen er også meget bra), og TV-klassikeren ”Jaget” i filmversjon med Harrison Ford og Tommy Lee Jones.