Samtykkekompetanse – en utfordring også for kontrollkommisjonen.

Publisert i Tidsskrift for psykisk helsearbeid nr 1 2019

Arne Haugli, fastlege, medlem av kontrollkommisjonen Åsgård sykehus.

Kontrollkommisjonen skal sikre den enkelte pasients rettssikkerhet i møtet med psykisk helsevern. Manglende samtykkekompetanse som krav for å bli underlagt tvang ble innført fra 1/9 2017 (Psykisk helsevernloven, 1999, § 3.2 og 3.3)(1). Formålet var en styrking av pasientenes medbestemmelsesrett og rettsikkerhet. Gjennom et konstruert eksempel vil jeg prøve å vise noe av utfordringen i bedømmelse av samtykkekompetanse, og at kontrollkommisjonen kan vurdere dette på en annen måte enn sykehuset.

”Morten” er 26 år. Han har bodd i Oslo noen år. Han har vært mye inne i partymiljøer, og har brukt diverse rusmidler.  Han har vært i hjembygda noen måneder; han forlot Oslo fordi han følte seg sterkt truet av torpedoer. Umiddelbart etter at han kommer hjem blir det oppstyr. Han reker rundt i bygda, og virker forstyrret av noe. Han er ute på natta, og folk hører uling fra skogen. Noen har sett ham kjøre bil. Mor som bor i huset der han har leilighet, kontakter legekontoret da hun opplever  ham som stresset og urolig, og at han trenger noe å sove på.

Han får time hos legevakta. Under samtalen kommer det fram klare paranoide trekk, han forteller at folk fra Oslo er ute etter ham, og at de har spioner overalt. Han vedgår at han røyker hasj daglig, og drikker en del øl. Legen oppfatter ham som alvorlig psykisk syk med paranoide vrangforestillinger, muligens rusutløst. Han kan utgjøre en fare for andre ved at han kjører bil i sin tilstand.

Han innlegges til tvunget observasjon, (Psykisk helsevernloven, 1999, § 3.2)(1) med en litt uklar begrunnelse, men det framkommer i alle fall at det mistenkes en akutt psykose, og at han er til fare for andre. Det framkommer ikke i henvisingen om legen mener han er samtykkekompetent. Etter loven er det slik at det må foreligge en alvorlig sinnslidelse. I tillegg må det være slik at pasienten, på grunn av sinnslidelsen, uten behandling får sine utsikter til helbredelse i betydelig grad redusert, eller at han får sin tilstand i meget nær framtid vesentlig forverret. Alternativt at han utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Pasienten må altså også mangle samtykkekompetanse.

Han kommer til sykehuset, legen som tar imot synes det er usikkert om kravene i loven er tilfredsstilt, og ringer opp vaktlegen for mer opplysninger, uten at det kommer fram noe mere. Neste dag gjør overlegen sin paragrafvurdering, og konkluderer med, under en viss tvil, at det er grunnlag for tvunget observasjon. Morten klager umiddelbart på det vedtaket, og saken kommer opp for kontrollkommisjonen tre dager senere.

Morten får oppnevnt en advokat, som argumenterer for ham: Det foreligger ikke alvorlig psykisk sykdom, Morten har tatt avstand fra sitt tidligere liv, og nå vil han bruke tiden til å ta det med ro, og leve i naturen. Han utgjør ingen fare for seg selv eller andre. Det er således ikke grunnlag for å holde ham på tvang. Morten legger til at han har det helt fint, han får sosialstønad, og klarer seg med lite. Han har hatten sin på, og det stikker ut litt aluminiumsfolie. På spørsmål om dette sier han at det samler tankene hans.

Fra sykehuset anføres det at han kan ha en paranoid schizofreni, men at han må observeres en tid uten rus før en kan konkludere. På grunn av psykosen kan han ikke forstå informasjon, han anerkjenner ikke at han er syk, han kan ikke reflektere rundt dette, og heller ikke gjøre et informert og veloverveid valg angående behandling. Han mangler derfor samtykkekompetanse.

Kontrollkommisjonen finner det godtgjort at det foreligger klare nok holdepunkter for at det dreier seg om en alvorlig sinnslidelse. Han vurderes  å ikke ha samtykkekompetanse. Men han utgjør ingen fare for andre, og det er ikke godtgjort at han ved en utskrivelse vil bli sykere, eller gå glipp av mulighet til vesentlig bedring. Totalvurderingen vil være at en tvangsinnleggelse ikke framstår som den klart beste løsningen for Morten. Han får medhold i sin klage.  

De neste årene blir han tvangsinnlagt flere ganger Han får diagnosen paranoid schizofreni, og han får medikamentell behandling mot sin vilje. Han klager ikke, og skrives ut til tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold, TUD, (Psykisk helsevernloven, 1999, § 3.5) (1). Situasjonen hans forblir nokså uendret. Han ruser seg regelmessig, men lager ellers lite støy, og mor er tilfreds med behandlingen. Han får god oppfølging av lokal psykiatritjeneste.

I forbindelse med årlig søknad om forlengelse av tvangen (Psykisk helsevernloven, 1999, § 3.8) (1) sier Morten i samtale med overlegen at han synes tvangsmedisineringen er plagsom, han blir stiv i kroppen, og tankene sløves. Det er greit med besøk av omsorgstjenesten, men han synes det er en del mas.

Kontrollkommisjonen vurderer dokumentene i saken uten at Morten eller representant for sykehuset er tilstede.  Argumentasjonen fra fagansvarlig overlege for fortsatt tvang er at medisinen har god effekt, og har bragt ham opp til et optimalt funksjonsnivå. De gangene han har vært uten medisinering har han blitt dårligere, og hatt behov for innleggelse. Det har vært snakk om opptil seks måneder uten medisiner. Ved at han har vedtak om TUD kan han raskt tas inn til innleggelse uten ny henvisning fra lege. Det anføres at Morten mangler samtykkekompetanse, det vil si at han fortsatt mangler innsikt i at han er syk, og han er uenig i at han trenger medisiner. Han klarer ikke reflektere rundt sin sykdom, og han kan ikke ta et veloverveid valg om å motta eller nekte behandling.

Det er et krav at pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Det skal med andre ord en del til for at samtykkekompetansen bortfaller. Er helsepersonellet i tvil, skal pasienten ha rett til å samtykke til behandlingen, eventuelt å nekte å motta behandling. Siden beviskravet («åpenbart») er så høyt, vil mange med redusert evne til å forstå hva helsehjelpen omfatter, vurderes som samtykkekompetente.

Det er de samme krav til personlige forutsetninger ved å samtykke til helsehjelp som ved å nekte helsehjelp. Det sentrale er hvorvidt pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av den psykiske lidelsen. Både for å samtykke og for å nekte kreves det et visst nivå av konsekvensinnsikt.

Det er tilstrekkelig med en såkalt alminnelig forståelse, det vil si at det ikke kan stilles spesielle eller strenge krav til forståelsen. Pasienten kan ha samtykkekompetanse selv om vedkommende ikke forstår medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger. For å vurderes som samtykkekompetent kan det være tilstrekkelig at pasienten forstår nødvendigheten av helsehjelpen. På samme måte trenger ikke pasienten fullt ut forstå alle konsekvenser av å nekte behandling.( Forskrift til psykisk helsevernloven med kommentarer, IS1-2017, kapittel 7) (2)

Morten har ikke uttalt seg om søknaden (Psykisk helsevernloven, 1999, §3.9)(1). Kontrollkommisjonen kontakter ham pr telefon, og spør om han har noe han vil si til oss i forbindelse med søknaden.

Han aksepterer at han er syk. Men han tror han klarer seg uten medisiner, de hjelper ikke på noe, de bare virker sløvende, og han har mye bivirkninger. Uten medisin kan han for eksempel skaffe seg en jobb. Han vet at han har blitt innlagt igjen når han har sluttet med medisiner, men han mener at det har vært unødvendig, og at han har klart seg i lange perioder uten medisin. Han har det alt i alt bedre uten medisin.

Det er helt klart for oss at han forstår hva samtalen handler om. Vi opplever ham nok som urealistisk positiv, selv om han anerkjenner at han er syk. Det virker som at han er i stand til å reflektere over, og forstå konsekvensene av sine valg. Han har klare meninger om at han har det bedre uten medisiner. Det er dermed ikke åpenbart for oss at han mangler samtykkekompetanse. Han kan derfor nekte å ta imot behandling. Det tvungne vernet avsluttes av kontrollkommisjonen.

Vurderingen av samtykkekompetanse krever skjønn, det kan vurderes ulikt av ulike behandlere. Samtykkekompetanse kan gjenvinnes etter kort tid, eksempelvis i forbindelse med avhold fra rus, eller når medisiner har fått effekt. Det er kompetansen her og nå som skal vurderes, selv om man kan anta at det kan endre seg raskt, i begge retninger. Det er neppe mulig å standardisere seg bort fra tvilstilfeller. Kravet om ”åpenbart uten samtykkekompetanse”, gjør at man ved rimelig tvil ikke skal underlegges tvang.

Kravet om samtykkekompetanse for å kunne ta i mot frivillig psykisk helsevern kan også bety at det etableres tvang i situasjoner der pasienten ikke aktivt ville motsatt seg behandling. I det somatisk helsevesenet aksepteres et stilltiende eller underforstått samtykke til nødvendig behandling. Slik burde det kanskje også være innen psykisk helsevern.

Det er noen ganger problematisk at kontrollkommisjonen i en klagesak bare kan si ja eller nei til tvunget vern, og ikke har mulighet til å gi føringer på for eksempel gradvis seponering av medisiner. Det er velkjent at brå seponering gir økt risiko for tilbakefall. En gradvis utfasing av tvangsmedisinering ville derfor vært mer hensiktsmessig. Likedan kan det ta tid å etablere et frivillig tilbud i hjemkommunen.

Referanser

1. Psykisk helsevernloven, (1999),  Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. LOV-1999-07-02-62  Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62
2. IS1-2017 psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer. Hentet fra  https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevernloven-og-psykisk-helsevernforskriften-med-kommentarer/seksjon?Tittel=kapittel-7-kontrollkommisjonens-virksomhet-11248